Эклампсия.
Вы сейчас просматриваете Эклампсия.

Эклампсия – это развитие судорожного приступа, серии судорожных припадков у женщин на фоне гестоза при отсутствии других причин, которые могут вызвать припадок.

Эклампсия считается одним из самых тяжелых осложнений в акушерстве, определяющим высокие показатели материнской (ежегодно от эклампсии умирает до 50 000 женщин) и перинатальной заболеваемости и смертности в развивающихся странах. Частота эклампсии в развитых странах составляет в среднем 1 на 2000-3500 рождений и значительно варьируется в зависимости от качества дородовой помощи и социально-экономического статуса женщин.
Причины эклампсии

Эклампсия является осложнением гестоза, этиология которого в настоящее время точно не определена. Описан ряд факторов риска развития гестоза – от генетических дефектов до инфекции, но ни один из них не дает надежного прогноза. Этим же объясняется и отсутствие эффективных мер профилактики и лечения гестоза и эклампсии, за исключением родоразрешения.
Патогенез

Как развивается эклампсия?

При физиологически протекающей беременности у женщин снижается верхняя граница ауторегуляции МЦ, повышается проницаемость сосудов и увеличивается содержание внесосудистой жидкости. При преэклампсии сосудистый спазм с артериальной гипертензией, поражение эндотелия сосудов, дальнейшее нарастание интерстициального отека приводят к нарушению ауторегуляции МЦ, повышению тонуса сосудов головного мозга, гиперперфузии, вазогенным отекам головного мозга. Эти изменения в большинстве своем служат основой для развития таких неврологических симптомов, как головная боль, нарушения зрения и судорожные приступы. Кровоизлияния в вещество головного мозга встречаются гораздо реже, и они носят преимущественно поверхностно-очаговый характер.

Своевременно не устраненные нарушения мозгового кровообращения приводят к нарастанию гипоксии, вазогенного и цитотоксического отека головного мозга и формированию энцефалопатии сложного генеза, которая проявляется более выраженной неврологической симптоматикой (корковая слепота, гемипарез), вплоть до развития комы.

Следует учитывать, что эклампсия возникает в условиях ИМ на фоне гестоза. Это приводит к развитию таких осложнений, как преждевременная отслойка плаценты (7-11%), ДВС-синдром (8%), AL (3-5%), ОПН (5-9%), синдром HLLR (10-15%), гематома печени (1%), аспирационная пневмония (2-3%), легочно-сердечная недостаточность (2-5%).

Диагностика эклампсии

Диагностика эклампсии

Чаще всего (в 91%) эклампсия возникает после 28-й недели беременности. Реже он наблюдается между 21 и 27 числом (7,5%) или до 20-й недели беременности (1,5%). При этом эклампсия возникает во время беременности в 38-53%, во время родов – в 18-36% и в послеродовом периоде – в 11-44% случаев, причем это может произойти как в первые 48 часов, так и в течение 28 дней после родов, что называется поздней эклампсией.

При оценке риска развития эклампсии необходимо учитывать наличие симптомов выраженного гестоза и преэклампсии.

Эклампсия в 30% случаев может протекать на фоне минимальных симптомов гестоза, что значительно снижает эффективность прогноза и проводимых профилактических мероприятий. Этот момент крайне важен для понимания того, что очень часто эклампсия не является логическим завершением прогрессирования гестоза и может проявляться при любой ее степени тяжести.
Инструментальные методы

На КТ или МРТ головного мозга показаны:

  • при развитии судорожного приступа до 20-й недели беременности или через 48 часов после родов,
  • эклампсия, устойчивая к терапии сульфатом магния,
  • наличие грубой очаговой неврологической симптоматики (гемипарез),
  • кома.

Для верификации сосудистого спазма показана транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга.

Оценка состояния плода проводится стандартными методами.

Дифференциальная диагностика

Развитие припадка во время беременности может быть связано со многими заболеваниями:

  • Сосудистые заболевания центральной нервной системы.
  • Ишемический инсульт.
  • Внутримозговое кровоизлияние или разрыв аневризмы.
  • Тромбоз вен сосудов головного мозга.
  • Опухоли головного мозга.
  • Абсцессы головного мозга.
  • Артериовенозная мальформация.
  • Артериальная гипертензия.
  • Инфекции (энцефалит, менингит).
  • Эпилепсия.
  • Сильнодействующие вещества (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлордиазепоксид).
  • Гипонатриемия, гипокалиемия, гипергликемия.
  • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
  • Постпункционный синдром.

Большое значение в дифференциальной диагностике эклампсии и других заболеваний имеют КТ или МРТ головного мозга, особенно в ситуациях, требующих нейрохирургического лечения. При невозможности точной верификации диагноза судорожный припадок следует рассматривать как эклампсию.
Лечение эклампсии

Интенсивное лечение эклампсии во внутриутробном периоде:

  • стабилизация состояния,
  • достижение противосудорожного эффекта,
  • снижение артериального давления.

Немедикаментозное лечение

  • Оценка проходимости дыхательных путей, давления на перстневидный хрящ (для предотвращения аспирации желудочного содержимого), оксигенотерапия.
  • Поверните на левую сторону.
  • Неинвазивный мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, сатурации, контроля диуреза.

Лекарство

В рамках противосудорожной терапии используется несколько препаратов в указанном порядке.

Сульфат магния является основным препаратом для лечения тяжелых гестозов и эклампсии. Схема применения 5 г внутривенно в течение 10-15 минут, далее – капельница по 2 г/ч.

Эффекты сульфата магния седативное, противосудорожное, гипотензивное, токолитическое, пролонгирующее действие миорелаксантов. Сульфат магния превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии, не увеличивает частоту кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и лекарственно-индуцированной депрессии новорожденных. Сульфат магния противопоказан при индивидуальной непереносимости, болезни Аддисона, миастении, анурии и тяжелых поражениях печени. С осторожностью применяется при олигурии и анурии.

Бензодиазепины – диазепам 20 мг внутримышечно или внутривенно. Действие диазепама является седативным, противосудорожным, анксиолитическим, миорелаксирующим. Не рекомендуют употреблять в больших дозах.

Барбитураты – фенобарбитал 0,2 г/сут внутрь. Эффекты фенобарбитала противосудорожные, седативные, анксиолитические, миорелаксирующие.

При проявлении неэффективности дополнительно вводят по 2 г сульфата магния, бензодиазепинов и внутривенно вводят общие анестетики, миорелаксанты и переводят на искусственную вентиляцию легких.

Стабилизация артериального давления

Единых стандартов применения антигипертензивных препаратов не существует. В литературе считается, что антигипертензивная терапия при эклампсии рекомендуется в соответствии с региональными стандартами, так как на сегодняшний день не доказана эффективность ни одного препарата. Учитывая все побочные эффекты, не рекомендуется использовать диазоксид, кетансерин и атенолол. Также не рекомендуется принимать какие-либо мочегонные средства. Абсолютно противопоказаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты ангиотензиновых рецепторов. Гипотензивная терапия проводится при повышении диастолического артериального давления более 90 мм. Гт; Искусство.

Инфузионная терапия

В настоящее время доказаны преимущества ни одного из плазмозаменителей при интенсивной эклампсии для исхода беременности и родов. Показано, что ограничение вводимой жидкости положительно влияет на результат, и в первую очередь это касается прогрессирования ОРДС. Инфузия (только кристаллоидов) проводится в объеме до 80 мл/ч, оптимально – 40-45 мл/ч. Контроль проведения инфузионной терапии осуществляется с помощью оценки скорости диуреза:

  • менее 30 мл/ч – олигурия,
  • 30-50 мл/ч – сниженный диурез,
  • 50-60 мл/ч и более – адекватный диурез.

При эклампсии ЦВП не столь информативна и поэтому, при отсутствии других показаний, нет необходимости в катетеризации подключичной вены в остром периоде.

Протокол медикаментозной терапии эклампсии перед родами

  • Внутривенно сульфат магния 5 г в течение 5-10 минут, а затем со скоростью 2 г/ч.
  • Бензодиазепины (диазепам 20 мг).
  • Барбитураты (фенобарбитал 0,2 мг). С сохранением судорожной готовности – тиопентал натрия 100-200 мг внутривенно капельно и ИВЛ.
  • Инфузионная терапия в объеме до 40-45 мл/ч (только кристаллоиды).

Гипотензивная терапия

При сохранном сознании после приступа судорог следует продолжать консервативную терапию в течение 1-4 ч с насыщением магния сульфатом и наблюдением за неврологическим статусом. При этом доставка необходима.

При отсутствии сознания после приступа судорог (комы) необходимо начать ИВЛ в условиях первичной анестезии тиопенталом натрия с последующим срочным родоразрешением.

За последние 20 лет рандомизированные контролируемые исследования не проводились по использованию следующих препаратов и методов лечения, таких как:

  • о-нейролептики (дроперидол),
  • СЗП, альбумин,
  • плазмаферез, УФ,
  • дипиридамол, пентоксифиллин,
  • диуретики (фуросемид, маннитол),
  • наркотические анальгетики (морфин, тримеперидин, промедол),
  • Гепарин натрий.

Доставка

Эклампсия является показанием к экстренному родоразрешению. Предпочтительным методом родоразрешения после приступа эклампсии является кесарево сечение. Операция наложения акушерских щипцов показана, если приступ эклампсии произошел во время попытки и головка плода находится в узкой части или в плоскости выхода из полости малого таза. Консервативное завершение родовой деятельности через естественные родовые пути при эклампсии возможно только при врезе головки плода.

При гестационном сроке менее 34 недель, при отсутствии критического состояния, женщине следует рекомендовать профилактику ОРДС плода с помощью глюкокортикоидов в течение 24 часов, но на практике это бывает очень редко.
Интенсивная терапия при эклампсии и анестезия при кесаревом сечении

После приступа эклампсии и потери сознания во время операции кесарева сечения методом выбора является общий наркоз, который проводится по приведенной ниже схеме:

  • Вводная анестезия с учетом риска развития высокого уровня АГ тиопентала натрия – 6-7 мг/кг и фентанила – 50-100 мкг.
  • Для предотвращения прогрессирования артериальной гипертензии в стадии операции до экстракции плода можно использовать ингаляционный анестетик энфлуран в дозе до 1,0 об.%, изофлуран до 1,0 об.% или севофлуран в дозе до 1,5 об.%.
  • Качеству индукционной анестезии у женщин с эклампсией следует уделять особое внимание, она не должна быть поверхностной, якобы во избежание медикаментозного угнетения плода, а как раз наоборот – как можно более глубокой.
  • После приступа эклампсии и сохраненного сознания возможно кесарево сечение на фоне спинальной анестезии.
  • Сразу после операции введение сульфата магния в дозе 2 г/ч (продолжение) для достижения противосудорожного эффекта.
  • Для профилактики послеродового кровотечения во время наложения швов на рану матки используется только окситоцин, а метилэргометрин категорически противопоказан.

Тактика интенсивной терапии после родов

После завершения кесарева сечения, в условиях общей анестезии, пациенту проводится длительная вентиляция легких в условиях тиопентальной седации натрия и тотальной миоплегии. Не должно быть временных рекомендаций по длительной вентиляции, так как она действительно не нужна более чем 50% женщин с эклампсией.

Показания к длительной вентиляции легких

  • кома
  • кровоизлияние в мозг,
  • коагулопатические кровотечения,
  • шок (геморрагический, септический, анафилактический и др.),
  • синдром острого поражения легких APL, ORD C, ALVEOLAR AL,
  • нестабильная гемодинамика,
  • прогрессивный PON.

Анестезиолог-реаниматолог должен учитывать, что без адекватной комплексной терапии тяжелых гестозов и эклампсии, направленной на устранение нарушений мозгового кровообращения и, соответственно, оказывающей противосудорожный и гипотензивный эффект, аппарат искусственной вентиляции легких сам по себе не обеспечит благоприятного исхода. По этой причине продолжительность проветривания будет определяться в каждом конкретном случае и может составлять от нескольких часов до нескольких дней и недель.

При проведении длительной вентиляции необходимо обеспечить режим нормовентиляции и определить степень неврологических нарушений в первые часы после родов. С этой целью на первом этапе отменяют мышечные релаксанты и оценивают судорожную готовность. При его отсутствии следующим этапом является выведение всех седативных средств, кроме сульфата магния, который обеспечивает противосудорожный эффект в данных состояниях. После окончания действия седативных препаратов определяется уровень сознания, при неосложненном течении эклампсии элементы сознания должны появиться в течение 24 часов. Если этого не произошло с полной отменой седативных препаратов в течение 24 часов, следует провести КТ и МРТ головного мозга. В этой ситуации вентиляция продолжается до выяснения диагноза.

Интенсивная медикаментозная терапия эклампсии после родов

  • Продолжение приема сульфата магния в дозе 1-2 г/ч внутривенно в течение не менее 24 часов.
  • Гипотензивная терапия при диастолическом артериальном давлении более 90 мм. Гт; Искусство.
  • Внутривенное введение окситоцина (от 10 ЕД до 2-3 часов).
  • Профилактика тромбоэмболических осложнений, введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов начинаются через 12 часов после родов и продолжаются до выписки. Эластичная компрессия нижних конечностей.
  • Антибактериальная терапия (цефалоспорины III-IV поколения, карбапенемы-по показаниям).
  • Ранняя нутритивная поддержка до 2000 ккал/сутки (через назогастральный зонд с первых часов после операции).

В зависимости от конкретной ситуации (объема интраоперационной кровопотери, степени поражения печени, почек и т.д.) программа инфузионной терапии может быть расширена за счет включения в нее растворов 6% гидроксиэтилкрахмала средней молекулярной массы (200/05, 130/0,42) или модифицированного желатина и кристаллоидов. Однако, если в послеоперационном периоде пациенту проводится искусственная вентиляция легких с отеком мозга или легочной недостаточностью (ОРДС), объем внутривенной жидкости необходимо свести к минимуму, а энтеральному питанию уделять больше внимания.

После родов необходима ранняя оценка неврологического статуса, чтобы исключить необходимость нейрохирургического вмешательства и коррекции тактики лечения.

Наиболее значимы рекомендации по интенсивной терапии при эклампсии, которые имеют высокий уровень доказательности.

Этиология и патогенез эклампсии до конца не изучены, и в 30% случаев эклампсия возникает внезапно с любой степенью тяжести преэклампсии.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики имеют низкую прогностическую ценность для развития эклампсии.

Приступ судорог при эклампсии связан с нарушением ауторегуляции МЦ, повышением тонуса сосудов головного мозга, гиперперфузией и вазогенным отеком головного мозга. Развитие комы обусловлено своевременно не устраненным нарушением мозгового кровообращения, что приводит к нарастанию гипоксии, вазогенного и цитотоксического отека головного мозга и формированию энцефалопатии сложного генеза.

Профилактика эклампсии основана на противосудорожной и антигипертензивной терапии.

Препаратом выбора для профилактики и лечения эклампсии является сульфат магния 5 г внутривенно болюсно в течение 10 мин, затем внутривенно стронтанно со скоростью 2 г/ч. Сульфат магния превосходит все противосудорожные средства, используемые в настоящее время для профилактики эклампсии.

Гипотензивная терапия включает в себя комплекс лекарственных препаратов, применение которых должно основываться на региональных стандартах. Необходимо учитывать противопоказания к применению гипотензивных препаратов во время беременности.

При проведении инфузионной терапии следует ограничить количество вводимой внутривенно жидкости до 40-45 мл/ч (максимум – 80 мл/ч) и использовать только кристаллоиды.

Перед родами необходим постоянный контроль за сердцебиением плода.

Для профилактики развития эклампсии у женщин с преэклампсией для обезболивания родов и акушерских операций следует применять регионарную анестезию (эпидуральную, спинальную).

Для профилактики послеродового кровотечения используется только окситоцин. Метилэргометрин женщинам с эклампсией противопоказан.

Добавить комментарий