Анемия при беременности – патологическое состояние, характеризующееся снижением количества эритроцитов и/или гемоглобина в единице объема крови. Частота возникновения данного осложнения беременности наблюдается, по разным данным, у 18-75% (56% в среднем) женщин.
Железодефицитная анемия у беременных
Железодефицитная анемия при беременности – это заболевание, при котором происходит снижение уровня железа в сыворотке крови, костном мозге и депо-органах, в результате чего нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем эритроцитов, гипохромная анемия и трофические нарушения в тканях.
Это осложнение негативно сказывается на течении беременности, родах и плоде. Низкое содержание железа в организме приводит к ослаблению иммунной системы (угнетается фагоцитоз, ослабевает реакция лимфоцитов на стимуляцию антигенами, ограничивается образование антител, белков, рецепторного аппарата клеток, в состав которого входит железо).
Следует учитывать, что в первом триместре беременности потребность в железе снижается за счет прекращения его потери во время менструации. В этот период потеря железа через пищеварительный тракт, кожу и мочу (базальные потери) составляет 0,8 мг/сут. Со второго триместра и до конца беременности потребность в железе возрастает до 4-6 мг, а в последние 6-8 недель. Достигает 10 мг. В первую очередь это связано с повышенным потреблением кислорода матерью и плодом, что сопровождается увеличением объема циркулирующей плазмы (около 50%) и массы эритроцитов (около 35%). Для обеспечения этих процессов организму матери необходимо около 450 мт железа. В дальнейшем потребности в железе определяются массой тела плода. Так, при массе тела более 3 кг в нем содержится 270 мг, а в плаценте – 90 мг железа. Во время родов с кровью женщина теряет 150 мг железа.
При оптимальных условиях кормления (поступление железа в биодоступной форме – телятина, птица, рыба) и потреблении достаточного количества аскорбиновой кислоты усвоение железа не превышает 3-4 мг/сут, что меньше физиологических потребностей в период беременности и лактации.
Причины железодефицитной анемии при беременности
Причины, которые могут вызвать анемический синдром, многообразны, и условно их можно разделить на две группы:
Возникшие во время этой беременности и существующие в чистом виде или перекрывающие первую группу причин анемии. Это многоплодная беременность, кровотечения во время беременности (кровотечения из матки, носа, пищеварительного тракта, гематурия и т.д.).
Они существовали до нынешней беременности. Это ограниченное поступление железа в организм до наступления беременности, что может быть вызвано такими состояниями, как недостаточное или недостаточное питание, гиперполименорея, интервал между родами менее 2 лет, четыре рождения и более в анамнезе, геморрагический диатез, заболевания, которые сопровождаются нарушением всасывания железа (атрофический гастрит, состояние после гастрэктомии или субтотальной резекции желудка); состояние после резекции большого участка тонкой кишки, синдром мальабсорбции, хронический энтерит, амилоидоз кишечника и др.), постоянный прием антацидов, заболевания перераспределения железа (системные заболевания соединительной ткани, гнойно-септические состояния, хронические инфекции, туберкулез, злокачественные опухоли), паразитарные и глистные инвазии, патологии печени, нарушение отложения и транспорта железа при нарушении синтеза трансферрина (хронический гепатит, тяжелое течение гестоза).
Симптомы железодефицитной анемии при беременности
В случае недостатка железа в организме анемии предшествует длительный период скрытого дефицита железа с явными признаками снижения его запасов. При значительном снижении уровня гемоглобина на первый план выходят симптомы, обусловленные гемической гипоксией (анемическая гипоксия) и признаки дефицита железа в тканях (сидеропенический синдром).
Анемическая гипоксия (собственно анемический синдром) проявляется общей слабостью, головокружением, болями в области сердца, бледностью кожи и видимых слизистых оболочек, тахикардией, одышкой при физической нагрузке, раздражительностью, нервозностью, потерей памяти и внимания, нарушением аппетита.
Дефицит железа характеризуется сидеропенными симптомами: усталостью, ухудшением памяти, повреждением мышечной системы, искажением вкуса, потерей и ломкостью волос, ломкостью ногтей. Пациенты часто наблюдают сухость и растрескивание кожи на руках и ногах, ангулярный стоматит, трещины в уголках рта, глоссит, а также поражения пищеварительного тракта – гипо- или антацидные.
Диагностика железодефицитной анемии при беременности
При постановке диагноза необходимо учитывать период беременности. В норме количество гемоглобина и гематокрита снижается в I триместре беременности, достигает минимальных значений во II и затем постепенно увеличивается в III триместре. Поэтому в I и III триместре анемия может быть диагностирована с уровнем гемоглобина ниже 110 г/л, а во втором триместре – ниже 105 г/л.
Следует учитывать, что снижение концентрации гемоглобина не является доказательством дефицита железа, поэтому необходимо дополнительное исследование, которое, в зависимости от возможностей лаборатории, должно включать в себя от двух до десяти из следующих тестов,
Основные лабораторные критерии железодефицитной анемии: микроциркоз эритроцитов (сочетающийся с анизо- и пойкилоцитозом), гипохромия эритроцитов (цветовой индекс <0,86), снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (<27 пг), снижение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (<33%), уменьшение среднего объема эритроцитов (<80 мкм3 ); снижение сывороточного железа (<12,5 мкмоль/л), снижение концентрации ферритина в сыворотке крови (<15 мкмоль/л), увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки (> 85 мкмоль/л), снижение насыщения ферроферрина железом (<15%), протопорфиринов в эритроцитах (<90 мкмоль/л).
В обязательном порядке необходимо определить цветовой индекс и выявить микроцитоз в мазке крови (самые простые и доступные методы). Желательно определить концентрацию сывороточного железа.
Лечение железодефицитной анемии во время беременности
Лечение железодефицитной анемии имеет свои особенности и определяется степенью ее тяжести и наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и осложнений при беременности.
Определяя лечебную тактику, необходимо:
- устранить причины дефицита железа (желудочные, кишечные, носовые кровотечения, а также из родовых путей, гематурию, нарушение свертывающей системы крови и т.д.);
- избегать продуктов, снижающих усвоение железа в организме больного (злаки, отруби, соя, кукуруза, вода с повышенным содержанием карбонатов, углеводородов, фосфатов, тетрациклинов, альмагеля, кальция, магния, алюминия, красное вино, чай, молоко, кофе);
- рекомендуют пероральный прием препаратов железа (за исключением случаев, когда прием препарата внутрь противопоказан). Профилактический прием препаратов железа (60 мг) необходим всем беременным женщинам, начиная со второго триместра беременности и в течение 3 месяцев. После родов.
Терапевтическая суточная доза пищевого железа для приема внутрь должна составлять 2 мг на 1 кг массы тела или 100-300 мг/сут.
При выборе того или иного железосодержащего препарата следует учитывать, что среди ионных соединений железа предпочтительнее использовать препараты, содержащие трехвалентное железо, так как его биодоступность значительно выше, чем трехвалентной. Целесообразно назначать препараты с высоким содержанием железа (1-2 таблетки соответствуют суточной потребности) и препараты с замедленным высвобождением (ретардные формы), что позволяет поддерживать достаточную концентрацию железа в сыворотке крови и снизить эффекты побочных продуктов желудочно-кишечного тракта.
Необходимо использовать комбинированные препараты, дополнительные компоненты которых препятствуют окислению двухвалентного железа до трехвалентных (аскорбиновая, янтарная, оксалатная кислоты), способствуют всасыванию железа в кишечнике (аминокислоты, полипептиды, фруктоза), препятствуют раздражающему действию ионов железа на слизистую оболочку пищеварительного тракта (мукопротеоз), ослабляют антиоксидантное действие двухвалентного железа (аскорбиновой кислоты и других антиоксидантов), поддерживают щеточную границу слизистой оболочки и тонкого кишечника в активном состоянии (фолиевая кислота).
Противопоказаниями к приему препаратов железа внутрь являются непереносимость железа (постоянная тошнота, головокружение, диарея), состояние после резекции тонкой кишки, энтерит, синдром мальабсорбции, обострение язвенной болезни, язвенный колит или болезнь Крона.
При наличии противопоказаний к пероральному приему препаратов железа назначают парентеральное введение препаратов, которые содержат трехвалентное железо. В случае парентерального введения суточная доза железа не должна превышать 100 мг.
В связи с риском развития гемосидероза печени целесообразно проводить парентеральное лечение препаратами железа под контролем содержания сывороточного железа.
Побочные эффекты железосодержащих препаратов
При приеме внутрь они связаны в основном с местными эруптивными эффектами: тошнотой, болью в эпигастрии, диареей, запорами, незначительными аллергическими реакциями (сыпь на коже). При парентеральном введении возможны местное раздражение тканей, а также боли в области сердца, артериальная гипотензия, артралгия, лимфаденопатия, лихорадка, головная боль, головокружение, инфильтрация места инъекции, анафилактоидные реакции, анафилактический шок.
Имеются данные, свидетельствующие о более выраженном эффекте ферротерапии при совместном приеме фолиевой кислоты, человеческого рекомбинантного эритропоэтина, поливитаминных препаратов, содержащих минеральные вещества.
Если на позднем сроке беременности (более 37 недель) наблюдается выраженная симптоматическая анемия, необходимо решить проблему переливания эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.
Профилактика железодефицитной анемии показана у беременных женщин из группы риска. Он основан на рациональном питании и употреблении препаратов железа. Пища должна быть полноценной, содержать достаточное количество железа и белка. Основным источником железа для беременной женщины является мясо. Лучше усваивается железо в виде драгоценных камней и хуже – из растительной пищи,
Для улучшения усвоения железа в рацион включают фрукты, ягоды, зеленые овощи, соки и морсы, мед (темных сортов).
Употребление мяса и продуктов, способствующих улучшению усвоения железа, следует разделять по времени с чаем, кофе, консервами, крупами, молоком и кисломолочными продуктами, содержащими соединения, подавляющие усвоение железа.
При анемии рекомендуются отвары или настои из шиповника, бузины, черной смородины, клубники и листьев крапивы.
Профилактика железодефицитной анемии при беременности
Профилактика железодефицитной анемии заключается также в постоянном приеме препаратов железа (1-2 таблетки в сутки) в течение III триместра беременности. Применять препараты железа можно курсами по 2-3 недели. С перерывами на 2-3 недели, всего 3-5 курсов за всю беременность. Суточная доза для профилактики анемии составляет около 50-60 мг двухвалентного железа. Улучшению эритропоэза способствует включение в терапию аскорбиновой и фолиевой кислоты, витамина Е, витаминов группы В, микроэлементов (меди, марганца).
В12-дефицитная анемия при беременности
Анемия обусловлена дефицитом витамина В12, характеризующимся появлением в костном мозге мегалобластов, разрушением интрамедуллярных эритрокариоцитов, снижением количества эритроцитов (в меньшей степени – гемоглобина), тромбоцитопенией, лейкопенией и нейтропенией.
В организме человека за сутки может усваиваться до 6-9 μг витамина В12, содержание которого в норме составляет 2-5 мг. Основным органом, в котором содержится этот витамин, является печень. Так как не весь витамин В12 усваивается из пищи, необходимо получать 3-7 мкг витамина в сутки в виде препарата.
Причины В12-дефицитной анемии при беременности
Дефицит витамина В12 возникает из-за недостаточности синтеза внутреннего фактора Кастла, необходимого для всасывания витамина (наблюдается после резекции или удаления желудка, аутоиммунного гастрита), нарушений процессов всасывания в подвздошной кишке кишечника (язвенный колит, панкреатит, болезнь Крона, дисбактериоз, бактерии в слепой кишке, гельминтозы (широкие ленты), состояния после резекции подвздошного отдела кишечника, дефицит витамина В12 в рационе (недостаток продуктов животного происхождения, хронический алкоголизм, прием некоторых лекарственных препаратов.
В патогенезе В12-дефицитной анемии у беременных наблюдаются изменения кроветворения и эпителиальных клеток, связанные с нарушением образования тимидина и деления клеток (увеличение клеток в размерах, мегалобластное кроветворение).
Симптомы В12-дефицитной анемии при беременности
При дефиците витамина В12 происходят изменения в кроветворной ткани, пищеварительной и нервной системах.
Дефицит витамина В12 проявляется признаками анемической гипоксии (быстрая утомляемость, общая слабость, сердцебиение и т.д.). При тяжелой анемии наблюдается желтуха в склерах и коже, признаки глоссита.
Изредка возникает гепатоспленомегалия и снижается желудочная секреция
Характерным признаком 12-дефицитной анемии является поражение нервной системы, симптомами которого являются парестезии, расстройства чувствительности с болевыми ощущениями, чувство холода, онемение в конечностях, ползание ползанием, часто мышечная слабость, дисфункция органов малого таза. Очень редко наблюдаются психические расстройства, бред, галлюцинации, в очень тяжелых случаях – кахексия, арефлексия, стойкий паралич нижних конечностей.
Диагностика В12-дефицитной анемии при беременности
Диагноз основывается на определении содержания витамина В12 (снижается ниже 100 пг/мл при норме 160-950 пг/л) на фоне наличия гиперхромных макро-утов, в эритроцитах – организме Джолли, повышения уровня ферритина, снижения концентрации гаптоглобина, повышения ЛДГ. К диагностическим критериям также относят наличие антител к внутреннему фактору или к париетальным клеткам в сыворотке крови (диагностируется в 50% случаев).
При выявлении у беременных цитопении с высоким или нормальным цветовым индексом необходимо провести пункцию костного мозга. На миелограмме выявляются признаки мегалобластной анемии.
Лечение В12-дефицитной анемии при беременности
Лечение заключается в назначении цианокобаламина по 1000 мкг внутримышечно один раз в неделю в течение 5-6 недель. В тяжелых случаях доза может быть увеличена.
Много витамина В12 содержится в мясе, яйцах, сыре, молоке, печени, почках, что следует учитывать при профилактике.
В случае глистной инвазии назначают дегельминтизацию.
Во всех случаях дефицит витамина В12, его применение приводит к быстрой и стойкой ремиссии.