При проведении процедуры нейросонографии головного мозга врачи иногда обнаруживают доброкачественное полое новообразование, после чего ставят диагноз «субэпендимальная киста у новорожденного». Что это за патология, как она проявляется и есть ли необходимость в ее лечении? Как такая киста повлияет на рост и развитие ребенка?
Скажем сразу: эта проблема не так страшна, как обычно кажется родителям. Далее вы можете прочитать все, что в первую очередь нужно знать о субэпендимальной кисте у новорожденного.
Эпидемиология
Они обнаруживаются у 5,2% всех новорожденных с помощью трансфонтанеллярного ультразвука в первые дни жизни. [1]
Субэпендимальная киста представляет собой крошечное новообразование, часто в виде разрывов, внутри которого концентрируется спинномозговая жидкость – жидкое содержимое, омывающее головной мозг; располагается либо в хвостатой борозде, либо вдоль переднего отдела хвостатого ядра. Размер кистозного образования обычно колеблется в пределах 2-11 миллиметров. [2 См.]
Наиболее частой причиной образования субэпендимальной кисты является гипоксия или ишемия головного мозга во время родовой деятельности. Хотя большинство специалистов склоняются к тому, что истинные причины патологии до сих пор не раскрыты.
Субэпендимальные кисты обнаруживаются примерно у пяти новорожденных детей из ста и, как правило, имеют благоприятный прогноз для развития и жизни ребенка.
Причины возникновения субэпендимальной кисты
При кислородной недостаточности, которая наблюдается у плода на фоне нарушенного плацентарного кровообращения, возможно развитие некоторых серьезных патологий и сбоев в развитии малыша. Одним из таких сбоев иногда становится субэпендимальная киста: эта патология часто диагностируется у новорожденных в результате длительного нарушения кровообращения, дефицита кислорода и/или питательных веществ.
Субэпендимальная киста может быть обнаружена как во время беременности, так и после рождения малыша. В процессе вынашивания плода такое кистозное образование не представляет опасности для плода, а при благоприятных обстоятельствах может исчезнуть самостоятельно еще до начала родовой деятельности.
Точные причины образования субэпендимальной кисты у новорожденных врачам неизвестны, [3] однако считается, что на ее развитие могут влиять такие факторы:
- гипоксические расстройства, связанные с обвитием пуповины или с плацентарной недостаточностью;
- поражение беременной герпевирусной инфекции;
- травмы малыша во время родовой деятельности;
- тяжелый или поздний токсикоз у будущей мамы;
- воздействие кокаина во время беременности; [4], [5]
- резус-несовместимость;
- железодефицитная анемия во время беременности.
Факторы риска
В группу риска входят малыши, рожденные недоношенными, а также новорожденные с недостаточной массой тела. Кроме того, субэпендимальные кисты иногда диагностируют при многоплодной беременности, что обусловлено недостатком кислорода в тканях мозга. В результате некоторые клетки погибают, а на их месте появляется новообразование, которое как бы замещает зону некроза.
Важно: чем дольше период кислородной недостаточности, тем больше будет субэпендимальная киста.
Рассмотрим основные факторы образования кисты более подробно:
- Ишемические процессы являются наиболее частой первопричиной кистозного образования. В этом случае ишемия возникает из-за нарушения кровотока в тканях головного мозга. В зоне некроза образуется полость, которая впоследствии заполняется спинномозговой жидкостью. Если такая киста небольшая, то ни о каких серьезных нарушениях речь не идет: лечение обычно не назначается, а только устанавливается контроль за проблемной зоной. При неблагоприятной динамике (например, при дальнейшем увеличении кисты, при появлении неврологических симптомов) лечение КК начинают незамедлительно.
- Кровоизлияние является следующей по частоте основной причиной появления субэпендимальной кисты. Кровоизлияния часто возникают на фоне инфекционных процессов, острой нехватки кислорода или при травмах во время родов. При этом травмы, связанные с внутриматочными инфекциями, имеют наиболее неблагоприятный прогноз. [6]
- Гипоксические процессы в тканях могут носить острый или умеренный характер и обычно связаны с нарушением плацентарного кровообращения. Пусковым механизмом часто становятся анемия, токсикоз на поздних сроках, многоплодная беременность, резус-несовместимость, многоводие, фетоплацентарная недостаточность, инфекционные и воспалительные патологии.
- Врожденная краснуха и цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) являются наиболее распространенными доказанными причинами субэпендимальных кист негеморрагического генеза у новорожденных. [7 См.]
Патогенез
Субэпендимальная киста располагается в области нарушенного кровоснабжения структур головного мозга. Чаще всего это проблема с желудочковой локализацией. В отличие от врожденных кист, субэпендимальные кисты обычно располагаются ниже наружных углов боковых желудочков и за отверстием Монро. [8] Субэпендимальные кисты можно разделить на два типа: приобретенные (вторичные по отношению к кровотечению, гипоксии-ишемии или инфекции) и врожденные (возникающие в результате герминолиза). Они часто присутствуют после кровоизлияния в зародышевом матриксе 1-й степени, что связано с недоношенностью. [9 См.]
У одного из десяти детей, которые во время внутриутробного развития или в процессе родов столкнулись с вирусом герпеса, на нервной системе остается «след». Если инфекция была генерализованной, большой процент детей умирает, а у выживших часто проявляются нервно-психические расстройства. Образование субэпендимальных пустот по вине вируса объясняется последующим повреждением зародышевого матрикса – нервных волокон, расположенных вблизи боковых желудочков. Инфекция вызывает некроз нервных клеток, зоны которых через некоторое время смещаются за счет образования пустот.
Гипоксическое или ишемическое повреждение, сопровождающееся размягчением и некрозом тканей, также заканчивается заместительным образованием полостей. Дефицит кислорода во время внутриутробного развития или родов может негативно сказаться на нервных структурах. Активность свободных радикалов, выработка кислых продуктов обмена, образование тромбов на местном уровне в целом вызывают некроз и появление кист вблизи желудочков. Такие субэпендимальные кисты могут быть множественными, до 3 мм в диаметре. Во время оседания полостей происходят необратимые процессы атрофии с появлением нейроглиальных узлов.
При родовых травмах и кровоизлияниях в мозг образование кисты обусловлено рассасыванием вытекшей крови с появлением пустоты, которая в дальнейшем будет приниматься за субэпендимальную кисту.
Симптомы субэпендимальной кисты
Субэпендимальная киста на ультразвуковом изображении имеет четко выраженные границы, имеет сферическую или щелевидную конфигурацию. В некоторых случаях отмечаются множественные поражения, при этом кисты чаще всего находятся на разных стадиях развития: некоторые из них только появились, а другие уже находятся на стадии «склеивания» и исчезновения.
Размеры субэпендимальной кисты у новорожденного обычно составляют 1-10 мм и более. Они образуются симметрично, с левой или правой стороны, в средних отделах или рогах боковых желудочков.
Субэпендимальная киста справа у новорожденного встречается не чаще, чем слева. Чем сильнее выражен дефицит кислорода, тем больше будет иметь опухоль. Если произошло кровоизлияние, то впоследствии пораженный участок будет в виде одиночной полости с прозрачным жидким содержимым.
Субэпендимальная киста слева от новорожденного обычно не сопровождается изменением размеров отделов боковых желудочков, но в некоторых случаях они все же могут увеличиваться. Сдавливание прилегающих тканей и дальнейшее разрастание полости встречаются относительно редко.
В течение нескольких месяцев с момента рождения малыша новообразование постепенно уменьшается, вплоть до полного его исчезновения.
Клиническая картина при субэпендимальной кисте не всегда одинакова или полностью отсутствует. В первую очередь, это зависит от размера, размера и места повреждения. При других сочетанных патологиях симптомы более выражены и выражены. Небольшие кисты единичной локализации часто никак себя не проявляют, не влияют на развитие ребенка и не вызывают осложнений.
Первые признаки дисфункциональной субэпендимальной кисты следующие:
- нарушения сна, чрезмерная капризность, плач без причины;
- повышенная раздражительность, раздражительность или апатия, вялое и заторможенное состояние;
- нарушение двигательного развития у детей, повышение мышечного тонуса, а в тяжелых случаях – гипотония, гипорефлексия; [10 См.]
- недостаточный набор веса, ослабленный сосательный рефлекс;
- ухудшение слуховой и зрительной функции;
- небольшая дрожание конечностей, подбородка;
- обильное и быстрое срыгивание;
- повышенное внутричерепное давление (выступающий и пульсирующий родничок);
- судороги.
Эти симптомы не всегда яркие и четкие. В процессе рассасывания субэпендимальной кисты клиническая картина обычно ослабевает и даже исчезает. Если новообразование продолжает нарастать, то может отмечаться торможение психомоторного развития, дефицит роста, проблемы с речью.
Субэпендимальная киста, которая сопровождается какими-либо подозрительными симптомами, должна находиться под пристальным наблюдением врача.
Осложнения и последствия
Субэпендимальная киста у новорожденных в подавляющем большинстве случаев исчезает самостоятельно в течение нескольких месяцев, без применения каких-либо терапевтических мероприятий. Однако наблюдать за кистой необходимо, так как в редких случаях, но тем не менее, возможна неблагоприятная динамика, рост и разрастание новообразования. Если это произошло, то могут возникнуть такие осложнения:
- нарушения координации, двигательные расстройства;
- проблемы со слуховым и зрительным аппаратом;
- гидроцефалия, сопровождающаяся избыточным накоплением спинномозговой жидкости в желудочках головного мозга;
- энцефалит.
У детей с субэпендимальными кистами (СЭК) может наблюдаться временная задержка физического роста после рождения. [11 См.]
Большие субэпендимальные кисты, которые оказывают давление на близко расположенные структуры мозга, чаще всего удаляются хирургическим путем.
Диагностика субэпендимальной кисты
Диагностика проводится с помощью ультразвукового метода в первые несколько дней после рождения малыша. Так как область большого родничка у новорожденного чаще всего открыта, это дает возможность рассмотреть все структурные нарушения без вреда для малыша. Если родничок закрыт, то оптимальным методом визуализации становится магнитно-резонансная томография. Инструментальная диагностика проводится регулярно, в течение нескольких месяцев, для наблюдения за динамикой новообразования.
Если у женщины есть герпевирус или цитомегаловирус, то для уточнения диагноза назначаются вспомогательные анализы – это иммунологический диагноз. Это позволяет решить вопрос с последующей терапевтической тактикой. [12 См.]
Иммунологические тесты сложны и дороги, поэтому чаще всего они недоступны для среднестатистических семей. Кроме того, даже подтвержденная герпесвирусная инфекция не дает никакой информации о степени поражения головного мозга у новорожденного. По этой причине большинство специалистов считают, что логичнее провести процедуру эхоэнцефалографии: ее результаты укажут на тяжесть и характер нарушения структуры головного мозга. Процедура безвредна и не приведет к неприятным последствиям для малыша.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят между соединительными, субэпендимальными кистами и перивентрикулярной лейкомаляцией. Последняя указанная патология локализуется выше угла боковых желудочков. Соединительная киста расположена в верхнем наружном углу переднего рога и тела бокового желудочка или немного ниже него, перед межжелудочковым отверстием. Субэпендимальная киста преимущественно располагается ниже уровня угла боковых желудочков и за межжелудочковым отверстием.
Изолированный SEC обычно является доброкачественной находкой. Точный диагноз важен для дифференциации субэпендимальных кист от других патологических состояний головного мозга с помощью комбинации УЗИ головного мозга и МРТ. [13] Магнитно-резонансная томография помогает подтвердить информацию[14], полученную с помощью ультразвука, рассмотреть локализацию субэпендимальной кисты, отличить новообразование от соединительной кисты и других перивентрикулярных поражений головного мозга. [15 См.]
Лечение субэпендимальной кисты
Схема лечения субэпендимальной кисты у новорожденных определяется в зависимости от тяжести поражения. При бессимптомной кисте лечение не требуется: проблема наблюдается в динамике, ребенка периодически осматривает невролог, проводится ультразвуковой контроль (при закрытии родничка проводится МРТ). Иногда врач назначает ноотропные и витаминные препараты, хотя целесообразность такого назначения вызывает сомнения у многих специалистов.
В тяжелых случаях поражения, при сочетанных патологиях головного мозга назначается комплексное лечение, с использованием физиотерапии, массажа и, конечно же, медикаментозных препаратов:
- Ноотропные препараты улучшают обменные процессы в тканях головного мозга. К таким препаратам относятся Пирацетам, Ницерголин, Пантогам.
- Витаминно-минеральные комплексы улучшают питание тканей, стабилизируют обмен веществ в тканях. Особую роль играют витамины группы В и магнийсодержащие продукты.
- Диуретические препараты подходят при повышенном риске отека мозга или при повышенном внутричерепном давлении. Оптимальным мочегонным препаратом является Диакарб.
- Противосудорожные препараты применяются при судорожном синдроме. Возможно назначение Депакина, Карбамазепина.
При инфекционных процессах дети получают иммунотерапию иммуноглобулинами (Пентаглобин, Цитотект), противовирусными препаратами (Виролекс). Режим приема определяется индивидуально.
ХирургияХирургическое удаление субэпендимальной кисты проводится крайне редко: только при условии неблагоприятной динамики роста на фоне неэффективной медикаментозной терапии. Хирургическое лечение может быть проведено с помощью одного из следующих методов:
- Метод шунтирования предполагает удаление спинномозговой жидкости из кистозной полости через специальную трубку, благодаря чему происходит разрушение стенок и их сращение. Процедура достаточно эффективна, но опасна из-за риска попадания инфекции в ткани.
- Эндоскопический метод считается самым безопасным, но он подходит не всем пациентам – например, его нельзя применять при ухудшении зрения у пациента.
- Краниотомия считается эффективной операцией и применяется при значительных кистозных образованиях.
Детский нейрохирург выполняет такие вмешательства только при явном прогрессировании и увеличении субэпендимальной кисты, с высоким риском развития осложнений. Во время операции производится компьютерный мониторинг: изображение выводится на монитор, поэтому врач имеет возможность отслеживать все важные оперативные моменты, анализировать и корректировать манипуляцию.
Предотвращение
Профилактические мероприятия по предупреждению образования субэпендимальных кист у детей основываются на таких критериях:
- обязательное планирование беременности;
- ранние пренатальные диагностические мероприятия;
- профилактика травм во время родов;
- Неврологическое и педиатрическое наблюдение за детьми, относящимися к группам риска.
Кроме того, важно исключить любые тератогенные эффекты, особенно на ранних сроках гестационного периода.
