Среди осложнений, возникающих в последнем триместре беременности, выделяется так называемый HELLP-синдром, который может быть опасен как для матери, так и для ребенка. [1]
Эпидемиология
Синдром HELLP встречается в 0,5-0,9% беременностей, а частота увеличивается до 15% у беременных с преэклампсией и до 30-50% при эклампсии. В двух третях случаев синдром возникает в антенатальном периоде.
Причины синдрома HELLP
При этом синдроме на поздних сроках беременности, и редко в течение двух-трех дней после родов, происходит разрушение эритроцитов крови – гемолиз, повышение уровня ферментов печени и значительное снижение количества тромбоцитов в крови (ниже 100 000/мкл).
На сегодняшний день точные причины возникновения синдрома HELLP (аббревиатура от Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) неизвестны. – Гемолиз, Повышенные ферменты печени, Низкий уровень тромбоцитов) неизвестны, а по мнению экспертов профессиональной ассоциации ACOG (Американский колледж акушеров и гинекологов), является осложнением или тяжелой формой преэклампсии или нефропатии беременности – при сочетании повышенного АД и протеинурии (высокого уровня белка в моче) с другими проявлениями.
Хотя этиологию снижения тромбоцитов – тромбоцитопению при беременности (которая возникает в 8-10% случаев) связывают с воздействием гормонов, аутоиммунными или аллергическими реакциями, дефицитом солей фолиевой кислоты (фолиевой кислоты) и дефицитом витамина В12.
А разрушение эритроцитов крови может быть следствием микроангиопатической гемолитической анемии аутоиммунной природы.
Факторы риска
Когда этиология до конца не выяснена, к факторам риска развития данного синдрома специалисты относят следующие:
- Наличие преэклампсии (которая встречается в 12-25% случаев) или эклампсии.
- вторая беременность;
- многоплодная беременность;
- возраст матери ˃ 35 лет;
- диабет;
- ожирение;
- гестоз и неблагоприятный исход беременности в анамнезе.
Патогенез
Существуют версии патогенеза как преэклампсии, так и синдрома HELLP, включая ишемию матки-плаценты, дефекты формирования плаценты, ремоделирование сосудов и механизмы, обусловленные иммунными реакциями.
Основной версией считается недостаточное проникновение (инвазия) маточных артериальных сосудов в плаценту, нарушение перфузии плаценты и развитие ее ишемии с активацией при гипоксии транскрипционного фактора HIF-1, который модулирует клеточный ответ на гипоксию.
Кроме того, нарушение ангиогенеза и эндотелиальной функции (внутреннего слоя) кровеносных сосудов во время беременности может быть связано с дефицитом плацентарного фактора роста (PIGF) и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), а также с активацией системы комплемента в периферической крови, которая обеспечивает связь между врожденным иммунитетом и адаптивный иммунитет. Эндотелиальная дисфункция приводит к агрегации (слипанию) тромбоцитов и повышению уровня тромбоксана (который сужает кровеносные сосуды), вырабатываемого ими.
Считается, что в механизмах развития осложнения преэклампсии в виде данного синдрома участвуют следующие генные мутации: ген TLR4, ассоциированный с реакциями врожденного иммунитета; ген VEGF – фактор роста эндотелия сосудов; ген FAS – рецептор запрограммированного апоптоза клеток; кластер дифференцировки лейкоцитарных антигенов ген CD95; ген бета-глобулина проакселерина – фактор свертывания крови V и др.
Симптомы синдрома HELLP.
Первыми признаками синдрома HELLP являются общее недомогание и/или повышенная утомляемость.
В большинстве случаев отмечаются следующие симптомы:
- повышенное артериальное давление;
- головная боль;
- отеки, особенно верхних конечностей и лица;
- Веса;
- Боль в эпигастрии с правой стороны (в правой подреберной области);
- тошнота и рвота;
- помутнение зрения.
На поздней стадии синдрома могут наблюдаться судороги и спутанность сознания.
Следует учитывать, что у некоторых беременных женщин в клинической картине синдром может иметь не все признаки, и тогда его называют частичным HELLP-синдромом.
Осложнения и последствия
У матери синдром HELLP может привести к таким осложнениям, как:
- отслойка плаценты;
- сильное послеродовое кровотечение;
- Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром);
- функциональная недостаточность печени и почек;
- отек легких;
- Респираторный дистресс-синдром у взрослых;
- гипогликемия;
- Субкапсулярная гематома (скопление крови между паренхимой печени и окружающей капсулой) и разрыв печени;
- кровоизлияние в мозг.
Последствиями для младенцев являются недоношенность, задержка внутриутробного развития, неонатальный респираторный дистресс-синдром и неонатальное внутрижелудочковое кровоизлияние в мозг.
Диагностика синдрома HELLP
Критериями клинического диагноза HELLP-синдрома являются боли в эпигастральной области, а также тошнота и рвота, сопровождающиеся микроангиопатической гемолитической анемией, тромбоцитопенией, наличием разрушенных эритроцитов в крови и аномальными показателями функции печени.
Диагноз верифицируется анализами крови на тромбоциты, гемоглобин и количество эритроцитов в плазме (гематокрит); мазок периферической крови (для выявления разрушенных эритроцитов); общий билирубин крови; анализы крови на печеночные пробы. Необходим анализ мочи на белки и уробилиноген.
Для исключения других патологических состояний проводят лабораторные исследования образцов кроци на протромбиновое время, наличие фрагментов распада фибрина (D-димер), антител (иммуноглобулинов IgG и IgM) к бета-2 гликопротеину, глюкозе, фибриногену, мочевине, аммиаку.
Инструментальная диагностика включает УЗИ матки, КТ или МРТ печени, ЭКГ, кардиотокографию.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, гемолитико-уремическим и антифосфолипидным синдромами, СКВ, острым холециститом, гепатитом и острым жировым гепатозом беременных (синдром Шихана).
Лечение HELLP синдрома
После того, как диагноз HELLP синдрома подтвержден, его лечение может варьироваться в зависимости от тяжести симптомов и продолжительности родов. А лучшим средством профилактики осложнений считается ускоренное родоразрешение (чаще всего путем кесарева сечения), так как большинство симптомов стихают и исчезают через несколько дней или недель после родов. Но во многих случаях малыш рождается недоношенным.
Кортикостероиды могут быть использованы для лечения синдрома – если симптомы слабо выражены или гестационный возраст ребенка менее 34 недель (в/в инъекции Дексаметазона два раза в день). А для контроля артериального давления (если оно стабильно выше 160/110 мм рт.ст.) – антигипертензивные препараты.
Беременные женщины с этим синдромом нуждаются в госпитализации и тщательном наблюдении за их состоянием и контроле уровня эритроцитов, тромбоцитов и ферментов печени.
В тяжелых случаях может потребоваться аппарат искусственной вентиляции легких или плазмаферез, а в случае интенсивного кровотечения – переливание крови (эритроцитов, тромбоцитов, плазмы), поэтому неотложная помощь при синдроме HELLP проводится в отделении интенсивной терапии.
Предотвращение
Синдром HELLP не может быть предотвращен у большинства беременных женщин из-за его неизвестной этиологии. А вот прегравидариальная подготовка – обследование перед планируемой беременностью, а также здоровый образ жизни и правильное питание могут несколько снизить риск ее развития.
Прогноз
Ключом к хорошему прогнозу для синдрома HELLP является раннее выявление. Если начать лечение на ранней стадии, то большинство женщин полностью выздоравливают. Однако материнская смертность остается достаточно высокой (до 25% случаев); а внутриутробная гибель плода на поздних сроках и неонатальная смертность в первые семь дней после родов оценивается в 35-40%.
Беременные женщины с полным «набором» синдрома – гемолизом, тромбоцитопенией, повышенным уровнем печеночных ферментов – имеют худшие исходы, чем с частичным синдромом.
