Инфекционный эндокардит при беременности – это воспалительное заболевание, вызываемое различными инфекционными агентами, для которых характерно поражение клапанов сердца и/или париетального эндокарда и бактериемия. Возбудители инфекционного эндокардита при беременности, локализующиеся на створок клапанов и/или париетальном эндокарде, вызывают пролиферацию (вегетацию), состоящую из фибрина, тромбоцитов, лейкоцитов, других элементов воспаления, иммунных комплексов, которые становятся источником эмболии.
Что вызывает инфекционный эндокардит при беременности?
Этиология. Возбудителями инфекционного эндокардита при беременности чаще всего являются Streptococcus viridans (до 70%), стафилококк эпидермальный или золотистый, энтерококки; реже заболевание вызывают грамотрицательные бактерии (сальмонелла, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла), другие микробные флоры и грибы (кандиды, гистоплазма, аспергиллы, бластомицеты).
В патогенезе инфекционного эндокардита при беременности первостепенное значение имеет транзиторная бактериемия, возникающая при любых операциях на инфицированных тканях, стоматологических вмешательствах, эндоскопии с биопсией, выскабливании полости матки, акушерских вмешательствах (кесарево сечение, щипцы, ручной ввод в полость матки и др.). , урологическая манипуляция. Источником бактериемии могут быть эндогенные очаги инфекции, в том числе измененные ткани клапана и париетальный эндокард.
Инфекция, развивающаяся на клапанах и поврежденных тканях, вызывает иммунные нарушения в организме, что поражает многие органы и системы (нефрит, артрит, васкулит, гепатит и т.д.). Еще одним механизмом разрушения многих органов являются эмболии с дальнейшим развитием инфарктов (почек, селезенки, легких, головного мозга).
Симптомы инфекционного эндокардита при беременности
Различают две клинические формы инфекционного эндокардита при беременности: подострую (пролонгированную) и острую. Подострый эндокардит встречается гораздо чаще.
Инфекционный эндокардит у беременных протекает очень тяжело и может привести к материнской смерти. Даже при адекватном и своевременном лечении инфекционный эндокардит часто сопровождается тяжелыми осложнениями (СН, эмболия с инфарктами разных органов, гнойный перикардит, внутрисердечные абсцессы, септические аневризмы артерий головного мозга, брюшной аорты и др.); При отсутствии лечения инфекционный эндокардит, обычно приводит к летальному исходу. У 10-15% пациенток инфекционный эндокардит во время беременности рецидивирует.
Симптомы инфекционного эндокардита при беременности разнообразны. Включает лихорадочную лихорадку с ознобом; потливость, особенно в ночное время; анорексия; Артралгии; кожные проявления (кровоизлияния, петехиальная сыпь, узелки Ослера); петехии на конъюнктиве (симптом Либмана), слизистой оболочке рта и нёба; увеличенная селезенка; поражение почек (очаговый или диффузный гломерулонефрит); легкие (инфаркт, пневмония, легочный васкулит); центральная нервная система (тромбоэмболия сосудов головного мозга, абсцесс головного мозга, септическая аневризма, менингит, энцефалит и др.); значительное повышение СОЭ и гипохромной анемии.
Классификация
- Активность процесса: активная, неактивная.
- Эндокардит естественных клапанов:
- первичный, возникающий как первичное заболевание прединтактных клапанов (часто встречается у потребителей инъекционных наркотиков);
- вторичные, развивающиеся на фоне предшествующей патологии сердца (приобретенные пороки сердца, врожденные пороки сердца, после операций на сердце, кардиомиопатии, травмы, инородные тела).
- Эндокардит протеза клапана.
- Локализация; Аортальный клапан, митральный клапан, трикуспидальная хлопок-пан, клапан легочной артерии, эндокард предсердий или желудочков.
- Возбудитель.
- Стадия клапанного порока; этап CH.
- Осложнений.
Перечень диагностических исследований
- Общий анализ крови (повышенная СОЭ, анемия, лейкоцитоз) и мочи (гематурия):
- посев крови на стерильность (положительный посев крови);
- ЭКГ (нарушение ритма и проводимости);
- Эхокардиограмма (наличие вегетации, появление клапанной недостаточности, признаки систолической дисфункции);
- рентгенография грудной клетки (увеличение соответствующих отделов сердца);
- консультация кардиохирурга.
Диагностика инфекционного эндокардита при беременности
Диагноз основывается в основном на характерных клинических данных, обнаружении возбудителя в крови и вегетации на клапанах (при нормальной или шунтовой эхокардиографии). Забор крови для посева должен быть сделан трижды в течение дня и из разных вен. Результат прививки может быть негативным при грибковом эндокардите, а также через 1-2 недели. (иногда 2-3 дня) антибактериальной терапии.
Тактика ведения беременности
Наличие инфекционного эндокардита является показанием к прерыванию беременности независимо от срока. Тем не менее, прерывание беременности никогда не должно быть чрезвычайным случаем. Как искусственный аборт, так и любое вмешательство на поздних сроках (внутриамниальное введение, кесарево сечение) могут проводиться только на фоне адекватной антибиотикотерапии и только после нормализации температуры тела (в редких случаях после значительного снижения температуры) и стойкого улучшения состояния пациентки.
Родоразрешение пациенток с инфекционным эндокардитом должно осуществляться через естественные родовые пути, завершаясь операцией наложения акушерских щипцов. Во время родов антибиотикотерапия продолжается. Инфекционный эндокардит при беременности относится к числу тех заболеваний, которые рассматриваются как противопоказание к кесареву сечению. Поэтому к абдоминальному родоразрешение следует прибегать только при абсолютных (жизненно важных) показаниях со стороны матери (центральное предлежание плаценты, угроза разрыва матки и т.д.).
Лечение инфекционного эндокардита во время беременности предусматривает продолжение приема высоких доз антибиотиков; Также используются антикоагулянты, детоксикационные и симптоматические средства, иногда глюкокортикоиды.
Хирургическое лечение проводится:
- при неэффективности медикаментозной терапии, при эндокардите искусственных клапанов, при рецидивах заболевания;
- с осложнениями ИЭ (деструкция, перфорация, створки клапана, разрыв связки, внутрисердечные абсцессы, септическая аневризма синуса Вальсальвы, рецидивирующая эмболия, гнойный перикардит, обструкция клапанов при большой растительности).
Принципы антибиотикотерапии при инфекционном эндокардите при беременности
Начать лечение необходимо как можно скорее (сразу при установлении диагноза), назначив сначала препараты опытным путем. Оптимальной комбинацией для эмпирической терапии являются антибиотики группы пенициллинов + гентаминин или цефалоспорин. После получения результатов бактериологического исследования крови возможно замещение назначенных антибиотиков.
Начинать терапию следует внутривенно и массивно (большие дозы антибиотиков).
Антибиотикотерапия должна быть непрерывной – не менее 4 недель. С хорошим эффектом. В некоторых случаях (повреждение искусственного клапана, митрального клапана, двух и более клапанов, длительное течение заболевания в начале лечения) применение антибиотиков следует продолжать до 6 недель и даже дольше
При отсутствии явного клинического улучшения в течение 3 дней следует заменить антибиотики. При эффективной терапии замену антибиотиков следует проводить каждые 3 недели.
Как предотвратить инфекционный эндокардит при беременности?
Профилактика инфекционного эндокардита должна проводиться при родоразрешении (независимо от метода и осложнений) или искусственном прерывании беременности у пациенток с искусственными клапанами сердца, осложненных родах или кесаревом сечении у пациенток с приобретенными и врожденными пороками сердца, кардиомиопатией, синдромом Марфана, миксоматозной дегенерацией митрального клапана.
Для профилактики применяют: Ампициллин 2 г + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно за 30-60 минут до родов или прерывания беременности и через 8 часов после них.