Опухолевидное образование, локализованное в какой-либо анатомической области в результате аномального роста доброкачественной ткани, в медицине определяется как гамартома (от греч. hamartia – ошибка, дефект).
По статистике, гамартомы составляют 1,2% доброкачественных новообразований. Распространенность легочных гамартом, по оценкам, составляет примерно 0,25% от общей популяции и составляет до 8% всех новообразований легких. Большинство легочных гамартом диагностируются случайно у пациентов в возрасте от 40 до 70 лет, но очень редко встречаются в педиатрической практике.
В целом, большинство гамартом диагностируется у мужчин, хотя в области почек они чаще встречаются у женщин и выявляются в среднем возрасте.
Около 5% доброкачественных опухолей молочной железы являются гамартомами, и чаще всего они поражают женщин в возрасте старше 35 лет.
80-90% гамартоматозных поражений головного мозга и более 50% гамартом сердца связаны с туберозным склерозом.
Причины возникновения гамартомы
Гамартомы относятся к врожденным порокам развития и представляют собой образования доброкачественного характера, которые формируются из мезенхимальных тканей, происходящих из зародышевых листов. А причины их возникновения связаны с неконтролируемым делением клеток цитологически нормальных тканей (соединительных, гладкомышечных, жировых или хрящевых тканей), характерных для данного анатомического расположения, и очаговым их разрастанием в процессе эмбриогенеза практически любого органа или анатомической структуры.
Возникновение множественных гамартом у одного и того же пациента часто называют гамартоматозом или плейотропной гамартомой.
Эти опухоли могут возникать спорадически или при наличии определенных аутосомно-доминантных наследственных заболеваний, а также генетически обусловленных синдромов.
Во многих случаях гамартомы образуются, когда редкое генетическое заболевание мультисистемной природы – туберозный склероз – проявляется вскоре после рождения, или при семейном заболевании Реклингхаузена – нейрофиброматозе 1 типа.
Факторы риска
К основным факторам риска формирования гамартомы относят наличие в анамнезе пациентов так называемых генетических синдромов гамартоматозного полипоза, среди которых:
- Синдром множественной гамартомы – синдром Каудена, при котором формируются множественные гамартомы экто-, энто- и мезодермального генеза, наблюдаются полипоз желудочно-кишечного тракта и слизисто-кожные проявления;
- синдром Пейтца-Егерса-Тюрена (характеризуется развитием доброкачественных гамартоматозных полипов в желудочно-кишечном тракте);
- Синдром Протея;
- Синдром Вейля – ювенильный полипоз толстой кишки;
- синдром Баннаяна-Райли-Рувалькабы, который, как и синдром Коудена, приводит к образованию множественных гамартом (гамартоматозных полипов) кишечника;
- Синдром Карни-Стратакиса и комплекс Карни.
Кроме того, гамартомы формируются у пациентов с наследственным синдромом Уотсона и в случаях спорадически возникающего или врожденного синдрома Паллистера-Холла с гипоталамической гамартомой и полидактилией.
Патогенез
При опухолевом синдроме гамартомы, который сочетает в себе синдромы Каудена, Протеи, Баннаяна-Райли-Рувалкабы и ювенильный полипоз, патогенез связан с мутацией гена PTEN, который кодирует фермент, участвующий в регуляции пролиферации, и считается геном-супрессором опухолей.
Мутации в гене STK11, кодирующем структуру и функцию одного из трансмембранных ферментов серина, снижающего его способность сдерживать деление клеток, приводят к синдрому Пейтца-Егерса-Тюрена, с развитием кишечных полипов и пигментных поражений кожи. Мутация в гене GLI3, транскрипционном факторе, участвующем в формировании внутриматочной ткани, была выявлена при синдроме Паллистера-Холла.
Таким образом, неконтролируемый рост клеток из-за мутаций генов приводит к образованию гамартомы.
Симптомы гамартомы
В зависимости от локализации гамартомы различают их виды, и каждый из них имеет свое строение и симптоматику.
Гамартома легкого
Легочная гамартома может образовываться в любой доле и периферических отделах легких и состоит из нормальных тканей, присутствующих в легких: жировой, эпителиальной, фиброзной и хрящевой. В 80% случаев преобладает хондроидный компонент (клетки гиалинового хряща) с включением адипоцитов – клеток жировой ткани и эпителиальных клеток дыхательных путей.
Более ранние названия: хондроидная гамартома, мезенхимома, хондроматозная гамартома или гамартохондрома в настоящее время не рекомендуются ВОЗ.
Мезенхимальная кистозная гамартома легкого, с другой стороны, встречается реже и связана с синдромом Каудена у большинства пациентов.
Гамартоматозное поражение легкого может никак себя не проявлять, но может вызывать симптомы в виде хронического кашля (часто с кровохарканьем), хрипов при дыхании и затруднения дыхания.
Гамартома сердца
К доброкачественным первичным опухолям сердца у взрослых относятся зрелая миоцитарная гамартома, а у младенцев и детей с туберозным склерозом – рабдомиома, то есть миокардиальная гамартома желудочков или межжелудочковой перегородки. [5 См.]
Зрелая гамартома кардиомиоцитов развивается в стенке желудочка (и редко в предсердиях) и может проявляться в виде множественных поражений, представляющих собой плотные образования, тесно связанные с основным миокардом. Опухоль может вызывать симптомы сердечной недостаточности: боль в груди, сердцебиение и аритмию, шумы в сердце, отеки, одышку, цианоз.
Рабдомиомы сердца, большинство из которых диагностируются в течение первого года жизни, состоят из сердечной мышечной ткани, образованной эмбриональными миобластами, и имеют вид твердых очаговых масс без капсулы.
Как правило, эти гамартомы проявляются бессимптомно и спонтанно регрессируют в возрасте до 4 лет.
Некоторые специалисты также считают, что гамартоматозные поражения связаны с миксомой сердца комплекса Карни. [6]
Гамартома желудочно-кишечного тракта
Гамартома желудка представляет собой мезенхимальное образование в виде эпителиального гиперпластического полипа желудка, полипа Пейтца-Егерса и редкой миоэпителиальной гамартомы – с гипертрофированными пучками гладкой мускулатуры. Другие названия этой гамартомы включают миогландулярную гамартому, аденомиоматозную гамартому и аденомиому желудка. Типичные клинические проявления включают диспепсию, боль в эпигастрии и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Гамартома кишечника — это гамартоматозный или гиперпластический полип толстой кишки, диагностируемый как аденоматозная или тубулярная аденома. Когда гамартома локализуется в бруннеровой железе двенадцатиперстной кишки, симптомы проявляются болями в эпигастральной области; тошнота, рвота и метеоризм (указывающие на кишечную непроходимость); и, если они имеют значительные размеры, желудочно-кишечные кровотечения. При миоэпителиальной гамартоме подвздошной кишки пациенты жалуются на боли в животе, снижение массы тела, развивается хроническая анемия.
Читайте также – Полипы прямой кишки
Ретроректальная гамартома – это кистозная гамартома или многокамерная киста ретроректального пространства (рыхлой соединительной ткани между прямой кишкой и собственной фасцией), которая чаще всего встречается у женщин среднего возраста. Он имеет вид кисты, выпирающей из задней стенки прямой кишки, которая выстлана эпителием и содержит хаотично расположенные гладкие мышечные волокна. Эта гамартома проявляется болью в нижней части живота и рецидивирующими запорами.
Множественная билиарная гамартома печени – это гамартома межжелудочных внутрипеченочных желчных протоков, связанная с пороками их развития в эмбриональном периоде. Эта гамартома (одиночная или множественная) состоит из беспорядочно расширенных скоплений желчных протоков и фиброколлагенозной стромы.
Билиарные гамартомы протекают бессимптомно и обычно обнаруживаются случайно (во время рентгенологического обследования или лапаротомии).
Редким и часто случайно выявляемым первичным новообразованием доброкачественного характера является гамартома селезенки, которая состоит из элементов красной пульпы селезенки – в виде хорошо выраженной однородной массы плотной консистенции. Этот порок может быть единичным или множественным; При сдавливании паренхимы селезенки может возникать чувство дискомфорта и боли в левой подреберной области.
Почечные гамартомы
Наиболее распространенной гамартомой почки диагностируется ангиомиолипома почки, так как эта доброкачественная опухоль состоит из зрелой жировой ткани с внедренными гладкими мышечными волокнами и кровеносными сосудами. Образуется при туберозном склерозе в 40-80% случаев. Увеличение размеров гамартомы (более чем на 4-5 см) приводит к болям и появлению крови в моче.
Гамартома молочной железы
Принятыми ВОЗ диагностическими определениями гамартомы молочной железы являются такие термины, как аденолипома, хондролипома и миоидная гамартома. Хотя маммологи часто называют фиброаденолипомой, потому что опухолевое образование содержит клетки фиброзной, железистой и жировой ткани, заключенные в тонкую соединительнотканную капсулу с четкими очертаниями. При визуализации могут наблюдаться очаговые кальцинаты. В этом случае клинические проявления отсутствуют.
Читайте также – Опухоли молочной железы
Гамартомы головного мозга
У трети пациентов с туберозным склерозом наблюдается гамартома головного мозга в виде внутричерепных корковых выростов или бугорков в различных долях – на границе серого и белого вещества – или субэпендимальных узелков вдоль стенок желудочков мозга. Также может образовываться астроцитарная гамартома, субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома с нарушением коры головного мозга, дисморфическими нейронами и крупными глиальными клетками паренхимы головного мозга (астроцитами). Симптомы церебральных гамартом включают приступы судорог и умственную отсталость у детей.
Редким пороком развития, возникающим во время эмбриогенеза и присутствующим при рождении, является гипоталамическая гамартома, представляющая собой массу гетеротопических нейронов и глиальных клеток. По мере роста мозга ребенка опухоль увеличивается, но не распространяется на другие области мозга.
Если гипертрофированные ткани образуются в передней части гипоталамуса (tuber cinereum), где к ней прикрепляется гипофиз, мальформация проявляется симптомами центрального преждевременного полового развития (до 8-9 лет): появлением угревых высыпаний, ранним развитием молочных желез и ранним менархе у девочек; ранняя мутация лобковых волос и голоса у мальчиков.
При образовании гамартомы в заднем отделе гипоталамуса могут наблюдаться аномалии электрической активности головного мозга, что в раннем младенчестве проявляется судорогами, а на более поздней стадии (в возрасте от 4 до 7 лет) эпилепсией с очаговыми эпилептическими припадками с внезапным смехом или с непроизвольным плачем, атоническими и тонико-клоническими припадками, а также приступы агрессии, проблемы с памятью и когнитивными способностями.
Гипофизарная гамартома — это спорадически возникающая доброкачественная аденома гипофиза.
Взрослые люди среднего возраста с синдромом Коудена могут иметь редкое опухолевидное образование, гамартому мозжечка, диагностированную как диспластическая мозжечковая ганглиоцитома или болезнь Лермитта-Дюкло. Симптомы могут отсутствовать или проявляться в виде головной боли, головокружения, нарушения координации движений, паралича отдельных черепных нервов.
Гамартома лимфатических узлов
При разрастании клеток гладкой мускулатуры и жировой ткани, а также кровеносных сосудов и коллагенозной стромы паховых, забрюшинных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов образуется ангиомиоматозная гамартома лимфатического узла или узловая ангиомиоматозная гамартома – с частичной или полной заменой ее паренхимы.
Гамартома кожи
При наличии туберозного склероза или нейрофиброматоза наблюдаются различные гамартомы кожи, чаще всего в виде гипопигментированных пятен; кофейные и молочные пятна; ангиофиброма (на щеках, подбородке, носогубных складках); шагреневые пятна различной локализации (которые представляют собой соединительнотканные невусы); фиброзные бляшки на лбу, волосистой части головы или шее.
Редким дерматологическим проявлением туберозного склероза (особенно у мужчин) является фолликулоцистозная и коллагеновая гамартома, характеризующаяся обильным отложением коллагена в дерме, концентрическим перифолликулярным фиброзом и заполненными кератином воронкообразными подкожными кистами, видимыми при гистопатологическом исследовании. [27]
К гамартому, состоящим из меланоцитов (клеток, продуцирующих пигмент меланин), большинство специалистов относят также различные меланоцитарные новообразования, в частности врожденные меланоцитарные невусы, которые представляют собой аномалию эмбриогенеза.
С точки зрения этиологии, гамартомы, состоящие из сосудистой ткани, также являются гемангиомами кожи.
У пациентов с синдромом Пейтца-Егерса-Тюрена наблюдается гамартома в виде пятнистой пигментации кожи и слизистых оболочек – перифициального лентигиноза
В случаях линейной папулезной эктодермально-мезодермальной гамартомы (Hamartoma moniliformis) наблюдается линейная папулезная сыпь телесного цвета на голове, шее и верхней части грудной клетки.
А себоцитарная гамартома – это гамартома сальных желез, подробнее читайте в публикации – Сальный невус.
Гамартома глаза
Пигментные гамартоматозные поражения радужной оболочки при нейрофиброматозе 1 типа и синдроме Уотсона – в виде узловых скоплений дендритных меланоцитов – определяются как гамартомы радужки или узелки Лиша. Они представляют собой прозрачные (обычно не влияющие на зрение) округлые куполообразные папулы желто-коричневого цвета, выступающие над поверхностью радужной оболочки.
А у пациентов с ювенильной ангиофибромой носоглотки и семейным аденоматозным полипозом часто развивается комбинированная гамартома сетчатки и пигментный эпителий сетчатки – в виде черного пятна на центральной (макулярной) части сетчатки.
Гамартома носа
Носовая гамартома определяется специалистами как назальная хондроменхимальная гамартома или назальная хондрома, что обусловлено доброкачественной пролиферацией респираторного эпителия, подслизистых желез и хондрокостной мезенхимы. Его клинические проявления зависят от размера и локализации поражения и включают: заложенность носа, затруднение носового дыхания и грудного вскармливания у младенцев, прозрачные водянистые выделения из носа, носовое кровотечение. Гамартома может расти вместе с ребенком и распространяться на глазные орбиты, что приводит к смещению глазного яблока вперед или назад, косоглазию или глазодвигательным нарушениям.
Гамартома у ребенка
Все вышеперечисленные гамартоматозные поражения различных органов и анатомических структур присутствуют у детей с соответствующими синдромами.
У новорожденных наблюдается мезенхимальная гамартома грудной стенки или хрящевая гамартома ребра, которые представляют собой твердые неподвижные массы, образующиеся в результате очагового разрастания нормальных скелетных элементов хрящевыми, сосудистыми и мезенхимальными элементами. Эта гамартома может вызвать дыхательную недостаточность и развитие респираторного дистресс-синдрома. Мезенхимальная гамартома печени является второй по частоте доброкачественной опухолью печени у детей. Это опухолевидное образование (чаще локализуется в правой доле органа) состоит из клеток мезенхимальной стромы, гепатоцитов и эпителиальных клеток выстилающей желчных протоков. Клиническая картина включает пальпируемое образование в брюшной полости, анорексию и потерю массы тела, а при значительных размерах (до 10 см и более) опухоль охватывает внепеченочные желчные протоки и нижнюю полую вену, что приводит к желтухе и отекам нижних конечностей.
Гамартома — это врожденная мезобластическая нефрома (встречается у 1 из 200 000 младенцев), которая может привести к вздутию живота у новорожденного с пальпируемой массой плотной консистенции в правом верхнем квадранте брюшной полости. У младенцев также может наблюдаться учащенное поверхностное дыхание.
К редким врожденным аномалиям относится фиброзная гамартома младенческого возраста, которая возникает у детей в первые два года жизни и проявляется в виде безболезненного узлового образования в подкожных тканях подмышечной впадины, шеи, плеча и предплечья, спины и груди, бедра, стопы и наружных половых органов.
Эккринная ангиоматозная гамартома у ребенка может присутствовать при рождении или проявляться в раннем детстве. Эта доброкачественная опухоль гамартоматозной природы обычно имеет вид синюшных или коричневатых узелков и/или бляшек, которые возникают в результате разрастания эккриновой ткани потовых желез и капилляров в средних и глубоких слоях дермы. Эта гамартома может вызвать локализованный гипергидроз и усиленный рост волос.
Осложнения и последствия
Общепризнано, что гамартомы редко рецидивируют или трансформируются в злокачественные опухоли. Они часто проявляют незначительные симптомы или не проявляются вовсе, а иногда даже исчезают со временем. Но в более тяжелых случаях и в зависимости от места образования эти пороки развития могут иметь серьезные осложнения и последствия.
Прежде всего, гамартома может вырасти до таких размеров, что начнет давить на окружающие ткани и органы, нарушая их функции.
Сердечная гамартома у детей может приводить к стойким нарушениям сердечного ритма, дефектам клапанов, нарушению внутрисердечного кровотока с последующей застойной сердечной недостаточностью.
Осложнениями гамартоматозных полипов желудочно-кишечного тракта являются желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость и инвагинация кишечника (с возможным летальным исходом). А большая почечная гамартома может спровоцировать разрыв почки.
Гамартома в головном мозге может вызвать синдром обструктивной гидроцефалии.
При гамартомах гипоталамуса и гипофиза может быть нарушена выработка соматотропного гормона (гормона роста), что приводит к развитию гипофизарного нанизма (гипопитуитаризма) у детей. Гамартомы гипоталамуса у детей также могут приводить к лекарственно-устойчивой эпилепсии.
Осложнения гамартомы пигментного эпителия сетчатки чреваты дисфункцией сетчатки и/или зрительного нерва, макулярным отеком, неоваскуляризацией сосудистой оболочки глаза и отслойкой сетчатки.
Диагностика гамартом
Важной частью диагностики гамартом и связанных с ними синдромов является сбор анамнеза, включая семейный анамнез.
Лабораторные исследования включают в себя анализы крови: общеклинический; электролиты сыворотки крови; лимфоцитарный профиль; уровень кальция, калия, фосфатов и мочевины; и функциональные пробы печени. По возможности проводится тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия образования, так как гистологическое исследование имеет решающее значение при постановке диагноза и выборе тактики лечения.
Инструментальная диагностика обеспечивает визуализацию гамартоматозного опухолевидного образования и выявление его точной локализации, для чего используются рентгенография, ангиография, электроэнцефалография (ЭЭГ), ультразвуковое исследование (сонография), КТ (компьютерная томография), ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография).
Дифференциальная диагностика
При любых аномальных новообразованиях очень важна дифференциальная диагностика. Таким образом, туберкулома и гамартома дифференцируются; гамартома легких и первичный рак легкого, бронхогенный карциноид, метастатическое заболевание. Гамартому головного мозга следует отличать от краниофарингиомы и гипоталамо-хиазматической глиомы. А дифференциальный диагноз гамартомы как врожденной мезобластной нефромы включает опухоль Вильмса (злокачественную нефробластому), светлоклеточную саркому почки и оссифицирующую опухоль почки у младенцев.
К кому обратиться?
Лечение гамартомы
Если гамартома протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, лечение не требуется, но необходимо следить за ее «поведением» и состоянием пациента. В остальных случаях терапия направлена на снижение выраженности симптомов и профилактику осложнений. Например, при гамартоме гипоталамуса с симптомами преждевременного полового созревания назначаются определенные лекарственные препараты, которые подавляют выброс некоторых гормонов. Сердечные препараты используются для лечения симптомов сердечной недостаточности у пациентов с сердечными гамартомами.
Хирургическое удаление гамартомы показано для подтверждения диагноза и в случаях некорректируемых с медицинской точки зрения интенсивных симптомов.
Например, гамартомы легких могут быть резецированы путем клиновидной резекции и, в тяжелых случаях, путем удаления доли легкого (лобэктомия). Гамартома молочной железы также может быть иссечена, а если она большая, может потребоваться частичная или полная мастэктомия.
Для удаления гамартоматозных полипов может быть использована стереотаксическая радиочастотная термоабляция или лазерная абляция. Также применяется радиохирургия с высокосфокусированными гамма-лучами – гамма-нож при гипоталамических гамартомах или астроцитарных гамартомах.
Предотвращение
Единственным методом профилактики развития гамартомы можно считать генетический скрининг будущих родителей ребенка.
