С таким симптомом, как тошнота у ребенка, педиатры и детские гастроэнтерологи сталкиваются постоянно, причем это неприятное ощущение в эпигастральной области (как правило, предвещающее рвоту) в большинстве случаев сочетается с другими симптомами.
Причины тошноты у ребенка
Как и у взрослых, тошнота у детей может иметь токсические и инфекционные причины, может быть вызвана расстройствами желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы или проблемами с психическим здоровьем, а также иметь ятрогенное происхождение, то есть связанную с приемом тех или иных лекарственных препаратов.
Таким образом, тошнота при ОРЗ у детей является следствием общей интоксикации организма, в клинической картине которой – наряду с головной болью, снижением аппетита, тошнотой и мышечной слабостью – наблюдаются и респираторные симптомы в виде насморка и боли в горле. При респираторных вирусах первое, что возникает – это лихорадка: гипертермия, рвота и диарея изначально проявляются ротавирусной инфекцией у детей – ротавирусом (Reovirida).
Диспепсия при инфекционных заболеваниях также может быть вызвана ветряной оспой (вирус ветряной оспы), возбудителем которой является вирус герпеса Varicella zoster. Иммунная система организма борется с ним, активируя Т-клетки и высвобождая цитокины, а их повышенный выброс в системный кровоток сопровождается так называемым синдромом высвобождения цитокинов, среди множества симптомов которого также наблюдается тошнота.
Бронхит вирусного или бактериального происхождения также может вызвать подобную реакцию. Тем не менее, вы должны знать о том, что некоторые лекарства от кашля – муколитические средства (например, Бромгексин, Амброксол, Милистан, сироп Флудитек для детей с карбоцистеином и т.д.) могут вызывать тошноту в качестве побочного эффекта.
Тошнота и диарея у ребенка могут быть симптомами:
- острые заболевания желудочно-кишечного тракта у детей, в том числе энтеротоксигенный эшерихиоз (поражение кишечника, вызванное бактериями рода Escherichia) или сальмонеллез (вызванный бактериями Salmonella enteritidis);
- кишечные паразитозы (аскаридоз, лямблиоз и др.);
- катаральный гастрит с повышенной кислотностью желудочного сока.
Если у ребенка болит живот и тошнота, гастроэнтерологи могут заподозрить воспаление желчного пузыря (холецистит) и дискинезию желчевыводящих путей, диспепсию или синдром ленивого кишечника, а также заболевания печени.
Боли в эпигастрии различной интенсивности с возможной тошнотой могут быть вызваны:
- Функциональные расстройства желудка у детей;
- Нарушение моторики желудка – гастропарез;
- дуоденогастральный рефлюкс;
- Воспаление поджелудочной железы – хронический панкреатит у детей.
Сильная тошнота у ребенка и многократная рвота, которая проявляется пищевым отравлением, в большинстве случаев обусловлена бактериальной интоксикацией – воздействием токсинов, которые образуются в пищевых продуктах в результате жизнедеятельности бактерий (стрептоев, стафилококков, энтерококков, клостридий и др.).
Сочетание таких симптомов, как повышение температуры тела и тошнота у ребенка, с жалобами на отсутствие аппетита и потерю веса, а также слабость и повышенная жажда, должно стать причиной того, что участковый педиатр или семейный врач направит пациента к эндокринологу, ведь именно так может проявляться гиперпаратиреоз у детей.
А вот тошнота у ребенка без температуры может быть следствием непереносимости любых продуктов питания – пищевой аллергии у детей. В этих же случаях появляется на коже крапивница – сыпь и тошнота у ребенка младших возрастных групп, а также насморк и тошнота. [9 См.]
Тошнота, рвота и лихорадка у ребенка могут не иметь ничего общего с проблемами ЖКТ, но могут быть симптомами воспаления оболочек головного мозга — менингита, в частности энтеровируса. А при кишечных инфекциях у детей к этим симптомам обязательно присоединяется диарея.
Тошнота и слабость у ребенка могут быть связаны не только с инфекцией Giardia lamblia protozoa (которые быстро поселяются и размножаются в двенадцатиперстной кишке) — лямблиозом у детей, но и с аутоиммунным гематологическим заболеванием хронического характера, таким как болезнь Верльхоффа.
Повышенное внутричерепное давление, мигрень, менингит и энцефалит, опухоли головного мозга вызывают головную боль и тошноту у ребенка.
Тошнота и головокружение у ребенка характерны для клинической картины:
- Лабиринтит (воспаление внутреннего уха);
- вертебрально-базилярная недостаточность;
- вестибуло-атактический синдром, факторами риска развития которого у детей являются родовая травма, черепно-мозговая травма, гидроцефалия, цереброваскулярные заболевания, опухоли головного мозга, осложнения инфекционных заболеваний.
Кстати, тошнота при сотрясении мозга у ребенка входит в состав посткоммоционного синдрома, симптомами которого также являются головные боли, нарушения сна, ухудшение зрения, шум в ушах, вялость, проблемы с памятью и концентрацией внимания. Все это связано с нарушениями передачи сигналов в головном мозге и регуляции вегетативной нервной системы.
Если тошнота после еды у ребенка не вызвана простой ошибкой в питании (например, ребенок съел на завтрак просроченный йогурт) или перееданием, то не стоит сбрасывать со счетов возможность индуцированного гастритом постпрандиального расстройства антральной моторики желудка, а также повышения АД или почечной недостаточности.
Тошнота в автомобиле у ребенка – синдром укачивания – можно объяснить тем, что у многих детей повышена чувствительность рецепторов вестибулярного аппарата, которые реагируют на линейные и угловые ускорения. Существует множество нервных связей между вестибулярным аппаратом, рвотным центром и триггерной зоной продолговатого мозга, и морская болезнь (с тошнотой, рвотой, бледностью и потливостью) во время путешествия считается физиологической реакцией на несоответствие вестибулярной и визуальной информации о движущейся среде.
Когда тошнота у ребенка без рвоты возникает без видимой причины, неврологическая или нервная тошнота у ребенка может быть определена как вызванная стрессом, тревогой, депрессией или неврологическими расстройствами. Тревога и стресс могут повышать активность вегетативной нервной системы. Кроме того, психогенная тошнота у ребенка подросткового возраста проявляется паническими атаками и паническим расстройством.
Если у ребенка часто возникает тошнота по утрам, ее возможными причинами могут быть чувство голода, обезвоживание, колебания уровня глюкозы в крови, рефлюкс содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, связанные с гастропарезом, замедленное пищеварение, психоэмоциональное состояние (когда что-то в предстоящий день вызывает тревогу или страх у ребенка).
Возможными причинами жалобы ребенка на постоянную тошноту (часто с рвотными позывами), половина которой возникает в утренние часы, могут включать мигрень (часто присутствующую в семейном анамнезе), синдром постуральной тахикардии, который может развиться после инфекционных заболеваний, и синдром циклической рвоты, факторами риска которого являются аллергия на определенные продукты питания, быстрая утомляемость, недосыпание и повышенная возбудимость. Синдром циклической рвоты, факторами риска развития которого являются аллергия, непереносимость некоторых продуктов питания, быстрая утомляемость, недосыпание и повышенная возбудимость.
Так называемая функциональная тошнота у ребенка, которая не является проявлением узнаваемого основного кишечного или внекишечного заболевания, недавно была добавлена в педиатрический список расстройств взаимодействия кишечника и мозга как функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта или «дисфункция оси кишечник-мозг»: нейронные связи со многими структурами мозга играют важную интегративную роль в функционировании пищеварительной системы и желудочно-кишечного тракта. В отечественной гастроэнтерологии это распространенное состояние называется функциональной диспепсией у детей.
Лучшему пониманию его этиологии помогает биопсихосоциальная модель заболевания – психосоматика тошноты у детей, в основе которой лежит сложное взаимодействие генетических, физиологических, психологических, эмоциональных и экологических факторов.
Патогенез.
Патофизиология тошноты и рвоты связана с периферической энтеральной (желудочно-кишечной) нервной системой и обусловлена сложными физиологическими и нейробиологическими механизмами.
Во взаимодействии мозга с висцеральными органами ведущую роль играет блуждающий нерв (nervus vagus), который обеспечивает парасимпатическую иннервацию большинства органов брюшной полости и отвечает за сокращение желудка и пищевода, расслабление нижнепищеводного сфинктера, моторную регуляцию ретроградной перистальтики. Поэтому, как и у взрослых, блуждающий нерв и тошнота у детей неразрывно связаны вегетативной нервной системой и ЦНС.
Оба блуждающих нерва (правый и левый), проходящие по поверхности пищевода в брюшную полость, расположены на передней и задней стенках желудка. Афферентные (сенсорные) волокна блуждающего нерва передают сигналы от сенсорных (чувствительных) нейронов органов грудной и брюшной полости к ЦНС – к таким структурам головного мозга, как область пострема (пострема, расположенная в нижней части четвертого желудочка продолговатого мозга), которая является хеморецепторной триггерной зоной (ХТЗ) рвоты, и ядра одиночного или изолированного тракта – nucleus tractus solitarius (NTS).
CTZ контролирует нейротрансмиттеры и гормоны, участвующие в ощущении тошноты и рвоты, включая допамин, серотонин, ацетилхолин, кортизол, гистамин, вазопрессин и нейрокинин. В этой области также есть рецепторы для различных типов токсинов и химических веществ, в том числе содержащихся в лекарствах, которые могут присутствовать в кровотоке.
НТС интегрирует афферентные сигналы от блуждающего нерва и ЧТЗ и вместе с ним и дорсальным моторным ядром блуждающего нерва продолговатого мозга образует так называемый дорсальный блуждающий комплекс парасимпатической нервной системы, который обеспечивает первичный контроль и регуляцию висцеральных органов, включая пищеварительный тракт.
Механизм тошноты заключается в ответной реакции энтеральной периферической нервной системы на сигналы афферентных ветвей блуждающего нерва, после приема и «обработки» которых ее эфферентные волокна передают от структур мозга сложный нервный импульс к моторным нейронам соответствующих отделов желудочно-кишечного тракта. А тошнота начинается, когда мотонейроны активизируют гладкую мускулатуру стенок желудка и кишечника, то есть повышают миоэлектрическую активность с развитием желудочной аритмии (тахигастрии) в виде ретроградных сокращений гладкомышечных волокон, которые сопровождаются усилением секреции слюны, сужением кровеносных сосудов кожи и учащенным сердцебиением.
